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ご質問内容

あなたの詳細
生年月日

出身地（都道府県）

身長
cm
体重
Kg
肌の色
肌色白色その他
*その他を選択した場合

髪の色
黒色茶色金色その他
*その他を選択した場合

髪の細さ
1.太い 2.細い 3.普通
髪の質
1.強いくせ 2.若干くせ 3.直毛
視力
右目: 左目:
目のタイプ（右目）
1.一重 2.二重 3.奥二重 4.その他
目のタイプ（左目）
1.一重 2.二重 3.奥二重 4.その他
骨の太さ
1.太い 2.細い 3.普通
利き腕
1.右利き 2.左利き 3.両利き
Q2-1 アレルギーはありますか？
はいいいえ
Q2-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
アレルギーの名称

Q3-1 アルコールは飲みますか？
はいいいえ
Q3-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
1日どれくらい？

Q4-1 タバコは吸いますか？
はいいいえ
Q4-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
1日何本吸いますか？

健康状態を教えて下さい
すごく良い良い普通悪いすごく悪い
性格を教えて下さい

Q5-1 現在飲んでいるお薬や避妊ピルはありますか？
はいいいえ
Q5-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
薬名、ピルの名前

Q6-1 過去3回の生理開始日はいつですか？
1回目

2回目

3回目

Q6-2 生理周期は安定していますか？
はいいいえ
Q6-3 生理周期は何日ですか？
日
Q7-1 1年以内にイレズミやピアスをしましたか？
はいいいえ
Q7-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
体のどの部分

いつ頃

Q8-1 最近、予防接種などされましたか？
はいいいえ
Q8-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
何の予防接種

いつ頃

Q9-1 最近、普通ではない熱が出たり、頭痛がしたりしましたか？
はいいいえ
Q9-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
どのような症状

いつ頃

Q10-1 最後に健康診断を受けた日を教えてください。

Q10-2 「健康診断」を受診した方のみ記入してください。
何か問題はありましたか？

Q11-1 これまで大きな病気はしましたか？
はいいいえ
Q11-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
病気の名前をご記入ください

Q13 卵子ドナーとして、渡航出来る国を選んでください。（複数選択可）
アメリカ（ハワイ、カリフォルニア含む）アジアヨーロッパ
Q13-2 過去に卵子ドナーを経験したことはありますか？
はいいいえ
Q13-3 「はい」を選択した方のみ記入してください。
Q13-2はどこの国で行いましたか？

Q14 医療保険(国民健康保険、社会保険など)はお持ちでしょうか？
はいいいえ
Q15 ご結婚されておりますか？
はいいいえ
Q16-1 子供はいますか？
はいいいえ
Q16-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
子供の人数

最終学歴について教えてください。 *は必須となります。
*学校名

*卒業年度

学科

*現在（学生、主婦、仕事等）

Q18 卵子提供に興味を持たれた理由について教えてください。

Q19 現時点で渡航可能な期間を教えてください。

全身写真と顔写真の2種類を添付してください。
写真は、①全身がわかるもの、②上半のみ、③幼少期の写真、④本人確認書類（パスポートまたは免許証）、4種類の写真をお願いします。
特にお顔がはっきりと見えるような写真をお願いいたします。
また幼少期の写真もあればお送り頂けると、ご夫婦が選びやすくなります。
ファイルサイズは、2Mbまでとなります。
×
×
×
×
ご家族について
Q20 ご家族構成を教えてください。

Q21-1 ご家族の中に障害者の方はいらっしゃいますか？
はいいいえ
Q21-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
※ご家族のどなたか、また詳細についてご記入ください。

Q22-1 ご家族の中に精神科医の診断を受けたことがある方はいらっしゃいますか？
はいいいえ
Q22-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
※ご家族のどなたか、また詳細についてご記入ください。

Q23-1 ご家族の中にヤコブ病・狂牛病にかかった方はいらっしゃいますか？
はいいいえ
Q23-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
※ご家族のどなたか、また詳細についてご記入ください。

Q24-1 ご家族の中に高血圧の方はいらっしゃいますか？
はいいいえ
Q24-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
※ご家族のどなたか、また詳細についてご記入ください。

Q25-1 ご家族の中に脳卒中の方はいらっしゃいますか？
はいいいえ
Q25-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
※ご家族のどなたか、また詳細についてご記入ください。

Q26-1 ご家族の中に糖尿病の方はいらっしゃいますか？
はいいいえ
Q26-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
※ご家族のどなたか、また詳細についてご記入ください。

Q27-1 ご家族の中に癌の方はいらっしゃいますか？
はいいいえ
Q27-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
※ご家族のどなたか、また詳細についてご記入ください。

Q28-1 ご家族の中に遺伝性の病気の方はいらっしゃいますか？
はいいいえ
Q28-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
※ご家族のどなたか、また詳細についてご記入ください。

以下の注意事項をお読みの上、同意するにチェックをお願いします。

卵子ドナー登録情報の取扱いに関する注意事項

・第１条（適用）
1. 本注意事項は、株式会社MONDOMEDICAL（以下、「当社」といいます。）の卵子提供ドナー登録サービスの利用に関し、ユーザーが当社に提供する情報の取扱いに関して適用されます。
2. ユーザーは、当社の卵子提供ドナー登録サービスの利用に際し、本注意事項及び当社が別途定めるプライバシーポリシー（以下、単に「プライバシーポリシー」といいます。）の内容を理解し、同意するものとします。なお、ユーザーが当社に対し、登録情報（次条第１項にて定義します。）を提供した場合、本注意事項及びプライバシーポリシーに同意したものとみなします。

・第２条（当社が取得する情報及びその取得方法）
1. 当社は、次条に定める利用目的のため、ユーザーの氏名、年齢、生年月日、住所、メールアドレス、電話番号その他ユーザーが卵子ドナー登録画面で入力する情報（個人情報（個人情報保護法代２条第１項において定義するものをいいます。）を含みます。以下、「登録情報」といいます。）を取得します。なお、登録情報には次の各号に掲げる情報が含まれます。
(1) ユーザー本人及びその家族の病歴
(2) ユーザー本人及びその家族の心身の機能の障害の有無
2. 当社は、登録情報の取得にあたっては、偽りその他不正の手段によらず、適正に取得します。また、当社は、ユーザーが自ら卵子ドナー登録画面で入力する方法以外の方法で登録情報その他ユーザーに関する情報を取得する場合には、事前にその利用目的を通知又は公表します。

・第３条（利用目的等）
1. 当社は、前条の定めに基づき取得したユーザー情報を、次の各号に定める目的の範囲内で適正に取り扱います。ユーザー本人の同意なく利用目的の範囲を超えて利用することはありません。
(1) 卵子提供を希望される方（以下、「提供希望者」といいます。）に提供するため
(2) 提供希望者を紹介する代理業者に提供するため
(3) 前各号のほか、プライバイシーポリシーに定める目的
2. 前項第１号及び第２号に定める提供に際し、当社は、提供先に、登録情報の秘密保持に関する義務を負わせるものとします。
3. 第１項第１号及び第２号に定める提供先が外国にある第三者（個人情報保護法第２４条において定義するものをいいます。）に該当する場合、当社は、当該外国にある第三者に対し、登録情報を提供します。
4. 当社は、第１項各号の利用目的を、変更前の利用目的と関連性を有すると合理的に認められる範囲内において変更することがあり、変更した場合には、ユーザーに対して直接通知し、又は当社の運営するウェブサイトでの掲示その他の方法により公表します。

・第４条（プライバシーポリシーの適用）
本注意事項のほか、登録情報の取扱いについては、プライバシーポリシーが適用されます。なお、本注意事項とプライバシーポリシーで矛盾する定めがある場合、本注意事項が優先して適用されます。

2018年7月26日制定

同意する

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