卵子ドナー登録

基本情報
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ご質問内容

あなたの詳細
生年月日

出身地(都道府県)

身長
cm
体重
Kg
肌の色

*その他を選択した場合

髪の色

*その他を選択した場合

髪の細さ

髪の質

視力
右目: 左目:
目のタイプ(右目)

目のタイプ(左目)

骨の太さ

利き腕

Q2-1 アレルギーはありますか?

Q2-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
アレルギーの名称

Q3-1 アルコールは飲みますか?

Q3-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
1日どれくらい?

Q4-1 タバコは吸いますか?

Q4-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
1日何本吸いますか?

健康状態を教えて下さい

性格を教えて下さい

Q5-1 現在飲んでいるお薬や避妊ピルはありますか?

Q5-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
薬名、ピルの名前

Q6-1 過去3回の生理開始日はいつですか?
1回目

2回目

3回目

Q6-2 生理周期は安定していますか?

Q6-3 生理周期は何日ですか?

Q7-1 1年以内にイレズミやピアスをしましたか?

Q7-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
体のどの部分

いつ頃

Q8-1 最近、予防接種などされましたか?

Q8-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
何の予防接種

いつ頃

Q9-1 最近、普通ではない熱が出たり、頭痛がしたりしましたか?

Q9-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
どのような症状

いつ頃

Q10-1 最後に健康診断を受けた日を教えてください。

Q10-2 「健康診断」を受診した方のみ記入してください。
何か問題はありましたか?

Q11-1 これまで大きな病気はしましたか?

Q11-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
病気の名前をご記入ください

Q13 卵子ドナーとして、渡航出来る国を選んでください。(複数選択可)

Q13-2 過去に卵子ドナーを経験したことはありますか?

Q13-3 「はい」を選択した方のみ記入してください。
Q13-2はどこの国で行いましたか?

Q14 医療保険(国民健康保険、社会保険など)はお持ちでしょうか?

Q15 ご結婚されておりますか?

Q16-1 子供はいますか?

Q16-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
子供の人数

最終学歴について教えてください。 *は必須となります。
*学校名

*卒業年度

学科

*現在(学生、主婦、仕事等)

Q18 卵子提供に興味を持たれた理由について教えてください。

Q19 現時点で渡航可能な期間を教えてください。

全身写真と顔写真の2種類を添付してください。
写真は、①全身がわかるもの、②上半のみ、③幼少期の写真、④本人確認書類(パスポートまたは免許証)、4種類の写真をお願いします。
特にお顔がはっきりと見えるような写真をお願いいたします。
また幼少期の写真もあればお送り頂けると、ご夫婦が選びやすくなります。
ファイルサイズは、2Mbまでとなります。
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ご家族について
Q20 ご家族構成を教えてください。

Q21-1 ご家族の中に障害者の方はいらっしゃいますか?

Q21-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
※ご家族のどなたか、また詳細についてご記入ください。

Q22-1 ご家族の中に精神科医の診断を受けたことがある方はいらっしゃいますか?

Q22-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
※ご家族のどなたか、また詳細についてご記入ください。

Q23-1 ご家族の中にヤコブ病・狂牛病にかかった方はいらっしゃいますか?

Q23-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
※ご家族のどなたか、また詳細についてご記入ください。

Q24-1 ご家族の中に高血圧の方はいらっしゃいますか?

Q24-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
※ご家族のどなたか、また詳細についてご記入ください。

Q25-1 ご家族の中に脳卒中の方はいらっしゃいますか?

Q25-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
※ご家族のどなたか、また詳細についてご記入ください。

Q26-1 ご家族の中に糖尿病の方はいらっしゃいますか?

Q26-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
※ご家族のどなたか、また詳細についてご記入ください。

Q27-1 ご家族の中に癌の方はいらっしゃいますか?

Q27-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
※ご家族のどなたか、また詳細についてご記入ください。

Q28-1 ご家族の中に遺伝性の病気の方はいらっしゃいますか?

Q28-2 「はい」を選択した方のみ記入してください。
※ご家族のどなたか、また詳細についてご記入ください。

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